Das Schultergelenk

Schäden der Rotatorenmanschette der Schulter können in der Regel gut durch einen arthroskopischen Eingriff („Schlüsselloch-OP“) behandelt werden.
Die Rotatorenmanschette ist eine den Oberarmkopf vorne, oben und hinten umgreifende Muskel-Sehnen-Manschette, welche von mehreren Muskeln und deren Sehnen gebildet wird. Die drei Haupt-Muskeln entspringen vom Schulterblatt und ziehen zum Oberarmkopf. Auf dem Weg zum Oberarmkopf geht das Muskelgewebe in Sehnen über. Die Sehnen setzen schließlich nahe der Gelenkfläche am Knochen des Oberarmkopfes an.
Über der Rotatorenmanschette liegt der kräftige Deltamuskel, der ja äußerlich gut sichtbar ist.
Die Sehnen der Rotatorenmanschette können teilweise oder auch vollständig geschädigt werden und anhaltende Beschwerden und Bewegungseinschränkungen verursachen. Bei größeren Rissen kann sich auch ein vorzeitiger Gelenkverschleiß (Arthrose) einstellen.
Bei einem relevanten Riss der Rotatorenmanschette ist eine Wiederherstellung der Sehnenfunktion das Ziel. Hierbei wird die Sehne je nach Ort und Art des Risses wieder direkt an den Knochen angeheftet oder direkt vernäht. Nicht selten müssen diese Verfahren kombiniert werden. Vor der Refixierung der Sehne wird der knöcherne Bereich des Sehnenansatzes angefrischt, um die Durchblutung und damit die Einheilung der Sehne zu begünstigen. Für das Refixieren der Sehne am Knochen gibt es spezielle Ankersysteme, die im Knochen eingebracht werden und als Naht-Widerlager dienen. Diese Anker verbleiben im Knochen. Je nach Material werden einige Anker mit der Zeit vom Körper abgebaut.
Die Naht einer oder mehrerer Rotatorenmanschettensehnen erfolgt in aller Regel arthroskopisch, also durch eine „Schlüssellochtechnik“ mit kleinen Zugängen an der Haut.
In Einzelfällen kann es mal erforderlich sein, eine sogenannte mini-open Technik an der Schulter durchzuführen. Dann werden weniger Zugänge benötigt, aber der Hauptzugang ist dann wenige Zentimeter lang.
 Rekonstruktion der Rotatorenmanschette der Schulter - Fixationsbeispsiele der Firma Arthrex

Was ist ein Schulter-Engpass (Impingement)?

Eine häufige Erkrankung an der Schulter ist das sogenannte Impingement-Syndrom. Impingement bedeutet Engpass. In diesem Fall bezieht sich der Engpass auf den Raum unterhalb des knöchernen Schulterdaches (Acromions). Dort befindet sich ein „Schleimbeutel“, die sogenannte Bursa subacromialis, eigentlich eine zarte Verschiebeschicht. Diese liegt auf den oberen Anteilen der oberarmkopfumgreifenden Sehnen.

Der Raum kann durch einen Hochstand des Oberarmkopfes, einer Verdickung der Rotatorenmanschette oder des Schleimbeutels und durch verschleißbedingte knöcherne Anbauten an der Unterfläche des Schulterdaches oder des Schultereckgelenkes eingeengt werden. Häufig kommt es zuerst zum Oberarmkopfhochstand und in der Folge zu den anderen genannten Veränderungen.

Wie entsteht ein Schulter-Engpass?

Der Impingement Problematik geht meist eine Störung des muskulären Gleichgewichtes an der Schulter voraus. Die für die Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne wesentlich mit verantwortliche Rotatorenmanschettenmuskulatur ist weniger kräftig und wird in unserem Alltag häufig unbewußt vernachlässigt. Der kräftigere über der Rotatorenmanschette liegende Deltamuskel sorgt beim Bewegen der Schulter eher für ein Hochsteigen des Oberarmkopfes unter das Schulterdach. Kann nun die Rotatorenmanschettenmuskulatur nicht „Gegenhalten“ und den Kopf in der Pfanne zentriert halten, steigt dieser nach oben und übt Druck auf die Weichteile unter dem Schulterdach aus. Das führt zu Schmerz und sorgt für eine unbewusste Hemmung der Muskelfunktion, was die Problematik weiter unterhält. Später lassen sich Reizzustände des Schleimbeutels nachweisen. Bestehen die Probleme länger, kann eine Schädigung der Sehnen der Rotatorenmanschette resultieren (Link: Rotatorenmanschette, und der Knochen am Schulterdach kann zu einer Reaktion in Form einer Spornbildung veranlasst werden.

Die Schwächung der Muskulatur kann auch schmerzreflektorisch bei Problemen, die eigentlich im Nacken- bzw. Wirbelsäulenbereich bestehen, hervorgerufen werden. Hier spricht man von einer Inhibition (Hemmung) der Muskulatur, was die gleichen Probleme mit Hochsteigen des Oberarmkopfes und nachfolgendem Engpass-Schmerzen verursachen kann.

Was sind typische Beschwerden?

Ein Impingement verursachtSchmerzen bei der Armhebung, häufig ausstrahlend entlang des Oberarmes. Auch können betroffene Patienten / Patientinnen nicht gut auf der betroffenen Seite liegen. Meist resultiert eineBewegungseinschränkung der Schulter. 

Wie wird ein Schulterengpass behandelt?

Ein bedeutender Faktor bei der Behandlung des Impingements ist die Krankengymnastik. Ziel der Physiotherapie ist es, das Schulterdach durch Kräftigung der Rotatorenmanschettenmuskulatur zu entlasten.  Hierdurch erreicht man eine bessere Zentrierung der Oberarmkopfes bei der Schulterbewegung. Entsprechend wichtig sind zu erlernende Eigenübungen, die mehrmals wöchentlich durchgeführt werden müssen.

Unterstützend kann eine Spritzentherapie erfolgen, z.B. mit Hyaluronsäure. In Einzelfällen wird auch Cortison in den Bereich des gestressten Schleimbeutels eingebracht.

Bei unzureichenden Erfolgen kann das Schulterdach operativ erweitert werden. In der Regel werden bei einem solchen Eingriff verschiedene Strukturen angegangen: Der verdickte oder verklebte Schleimbeute wird entfernt (der Körper bildet eine neue Verschiebeschicht). Zudem wird ein Teil des knöchernen Schulterdaches mit einer kleinen Fräse entfernt, wodurch mehr Raum geschaffen wird. Desweiteren wird das Schulterdach unempfindlicher gemacht (denerviert). Sollten knöcherne Anbauten (Osteophyten oder Spornbildungen) vorliegen, werden diese entfernt.

Eine Operation ist insbesondere dann frühzeitig angezeigt, wenn knöcherne Engen bestehen, die sich mit Physiotherapie nicht wesentlich beeinflussen lassen.

Zum Abschluss einer Operation empfehlen wir die Injektion von Hyaluronsäure

Da die lange Bizepssehne durch den vorderen Anteil des Schulterhauptgelenkes verläuft, verursacht die Degeneration der Sehne Beschwerden im Gelenk.
Die lange Bizepssehne zieht entlang einer Rinne unterhalb des Oberarmkopfes, tritt zwischen Anteilen der Rotatorenmanschette in das Schulterhauptgelenk ein und setzt am Oberrand der Gelenkpfanne an.
Die lange Bizepssehne ist durch Belastungen im Alltag aber auch bei sportlicher Aktivität (z.B. Wurf- und Schlagsport) vermehrt Stress ausgesetzt und neigt zudem aufgrund einer naturgemäß eingeschränkten Blutversorgung und Gewebeernährung zu Verschleißerscheinungen. Das führt zum Auffasern oder gar Abreißen der Sehne, häufig ohne dass ein geeigneter Unfallmechanismus vorliegt. Auch kann die Sehne den sie umgebenden Anteil der Rotatorenmanschette durch ständiges Reiben allmählich schädigen und zu einem Einriss an der Manschette führen.

Eine erfolgreiche Maßnahme zur Beschwerdelinderung ist dann das arthroskopische Entfernen der Sehne aus dem Gelenk. Je nach Alter und Aktivitätslevel des Patienten/der Patientin wird die Sehne nur durchtrennt und zieht sich dann bis außerhalb des Gelenkes zurück. Oder die Sehne wird unmittelbar unterhalb des Oberarmkopfes knapp außerhalb des Gelenkes wieder knöchern befestigt.

Bei Überkopfsportarten, wie z.B. Tennisspielen oder Volleyball, kommt es nicht selten auch zu einer Schädigung im knöchernen Ansatzbereich der langen Bizepssehne oberhalb der Gelenkpfanne (Bizepssehnenanker, SLAP Läsion). Der Nachweis der Schädigung ist durch Bildgebung (z.B. MRT) nicht einfach und lässt sich häufig erst durch eine Arthroskopie der Schulter ausreichend sicher klären. Aufgrund des Aktivitätslevels des Patienten/der Patientin wird bei entsprechendem Schaden des Bizepssehnenansatzes eine arthroskopische Rekonstruktion des Ankers vorgenommen.

Fixationsbeispiel einer langen Bizepssehne außerhalb des Schultergelenkes - Animationsvideo der Firma Arthrex

Wiederholte Reizzustände, z.B. durch mechanische Enge im Schulterdach, Gewebeschwellung bei Überlastung oder durch degenerative (alterungsbedingte) Veränderungen der Sehnen, können zum Ausfallen kristalliner Substanzen im Sehnengewebe führen. Typischerweise betroffen sind die oberen Anteile der Rotatorenmanschettensehne, die sowieso unter dem Schulterdach schnell eingeengt werden (siehe Impingement der Schulter). Dort kann in der Sehne eine kalkhaltige pastöse Masse ausfallen, die im Röntgen erkennbar wird. Der medizinische Begriff hierfür ist „Tendinitis calcarea“ was „Sehnenentzündung durch Kalk“ bedeutet.
Die kalkhaltige Substanz ähnelt in ihrer Festigkeit meist Zahnpasta. Der Kalkausfall verursacht einen erheblichen Entzündungsreiz in der Sehne mit oft ausgeprägten Beschwerden. Die kalkhaltige Substanz kann auch die Sehnenoberfläche durchbrechen und in den Schleimbeutel des Schulterdaches oder unterhalb des Deltamuskels übertreten und dort weitere Entzündungsreize setzen.
Das Krankheitsbild hat in der Regel einen selbstlimitierenden Verlauf, was bedeutet, dass die Kalksubstanz mit der Zeit meist wieder vom Körper abgebaut wird. Das kann aber einige Monate oder sogar mehr als ein Jahr dauern.
An nicht operativen Behandlungsmöglichkeiten kommen Physiotherapie mit das Schulterdach entlastenden Übungen in Betracht, Stoßwellentherapie, antientzündliche Schmerzmedikation, ggf. eine kurzzeitige Ruhigstellung der Schulter, ggf. die Verabreichung von Cortisonpräparaten als Tablette oder Injektion und ggf. das „Needling“ des Kalkdepots. Beim „Needling“ wird mit einer Nadel (ähnlich der bei einer Blutentnahme) durch die Haut das Kalkdepot an mehreren Stellen angestochen, was zu einer Verteilung und somit Ausdünnung der Kalksubstanz führt, wodurch diese leichter vom Körper wieder abgebaut werden kann.
Aufgrund des Selbstheilungspotentials einer „Tendinitis calcarea“ erfolgt eine operative endoskopische (Schlüsseloch OP) Entfernung des Kalkdepots nur dann, wenn Begleitprobleme bestehen oder der Leidensdruck und das Schmerzniveau anhaltend hoch sind. Bei einem solchen Eingriff wird gleichzeitig der Raum im Schulterdach erweitert (siehe Impingement der Schulter).

Das Schulterhauptgelenk wird vom Oberarmkopf und der dem Schulterblatt zugehörigen Gelenkpfanne gebildet. Zudem gibt es das Schulter-Eck-Gelenk. Dieses wird zwischen dem Schulterdach (sogenanntes Acromion) und dem äußeren Ende des Schlüsselbeines (sogenannte Clavicula) gebildet. Daraus leitet sich auch der Name Acromio-Clavicular-Gelenk, kurz ACG, ab. (Foto).

Dieses Gelenk kann durch Verletzung (z.B. durch einen Fahrradsturz auf die Schulter) geschädigt werden.

Meist kommt es jedoch im Laufe der Zeit zu Verschleißerscheinungen des ACG, ohne dass ein Unfallereignis vorgelegen hat. Der Knorpel geht verloren, der Gelenkspalt verschmälert sich und das Gelenk wird durch knöcherne Anbauten breiter und plumper. Zudem kommt es zu einen Reizzustand der Gelenkschleimhaut und der Gelenkkapsel. Alles zusammen verursacht arthrosetypische Schmerzen, gern in der Nacht und bei stärkeren Belastungen. Milde Verläufe oder plötzliche Beschwerdezunahmen lassen sich mit einer Injektionsbehandlung entschärfen.

Bei hartnäckig anhaltenden Beschwerden wird das Schulter-Eck-Gelenk arthroskopisch entfernt. Dieses ist beim Schultereckgelenk, im Gegensatz zu anderen Gelenken des Körpers, gut möglich, ohne dass sich eine Instabilität zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein einstellt. Für die verbleibende Stabilität sorgen Haltebänder zwischen Brustkorb und dem Schlüsselbein.

Eine Schultergelenkinstabilität kann traumatisch erworben sein, z.B. durch eine erlittene Luxation der Schulter (Auskugeln) im Rahmen eines geeigneten Unfallmechanismus. Meist wird hierbei die Gelenklippe beschädigt, was zu einer nach dem Unfall verbleibenden Instabilität (Neigung zum Auskugeln des Gelenkes) führt. Die Stabilität lässt sich häufig Gewebe schonend durch einen arthroskopischen Eingriff („Schlüsselloch-Operation“) wiederherstellen, bei dem die Gelenklippe an den Gelenkpfannenrand wieder angenäht wird (knöcherne Refixation).
Eine Schultergelenkinstabilität kann auch anlagebedingt sein, z.B. durch zu lockere Gelenkkapsel-Band-Strukturen, durch eine unterentwickelte Gelenkpfanne oder durch schwache Muskulatur. Je nach Ursache kann die Stabilität der Schulter durch Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur ausreichend verbessert werden oder es erfolgt z.B. eine Gelenkkapsel raffende Operation.
In einzelnen Fällen ist ein knöcherner Aufbau einer unterdimensionierten Gelenkpfanne notwendig. Der teilweise Gelenkpfannenverlust kann erworben sein, z.B. als Folge wiederholter Luxationen mit dadurch bedingtem Knochenverlust (Arrosion).

Fixationsbeispiel der Gelenklippe (Labrum) der Schulter- Animationsvideo der Firma Arthrex

Eine Schultersteife kann spontan entstehen, ohne dass eine erkennbare Ursache vorliegt. Dieses wird “idiopathisch“ genannt. Bei einigen Stoffwechselkrankheiten, wie z.B. Diabetes mellitus, kommt eine Schultersteife häufiger vor. In der Regel stellt sich eine Verdickung der Gelenkkapsel und ein Reizzustand von Gelenkkapsel (Kapsulitis) und Schleimhaut ein.
Eine Schultersteife kann auch Folge einer Verletzung, einer übermäßigen Ruhigstellung oder einer Gelenkentzündung (Arthritis) sein. In solchen Fällen liegen häufig Verklebungen (Adhäsionen) im Schulterhauptgelenk oder auch im Schulterdach vor.
Die idiopathische (keine eindeutige Ursache) Schultersteife hat meist einen selbstlimitierenden Verlauf und bessert sich über einen Zeitraum von einigen Monaten bis zu zwei Jahren. Ein arthroskopischer Eingriff, bei dem die Gelenkkapsel eingekerbt wird, ist in manchen Fällen sinnvoll.
Ist die Schultersteife durch Verklebungen hervorgerufen, werden diese „Adhäsionen“ in der Regel im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffs durchtrennt. So lässt sich die Beweglichkeit der Schulter wieder steigern. Im Anschluss an eine solche Operation findet eine intensive physiotherapeutische Beübung statt. Zudem kommt ein Motorstuhl zum Einsatz, der die Schulter durchbewegt und so die Gelenkbeweglichkeit auch nach der OP erhalten soll.

Jedes Gelenk unterliegt im Laufe des Lebens einem gewissen Verschleiß. Nicht selten kommt es auch im Bereich der Schulter zu vorzeitigen Verschleißerscheinungen mit Schmerzen, gestörter Beweglichkeit und entsprechender Einschränkung der Lebensqualität. Bei Nachweis einer fortgeschrittenen Knorpelschädigung und Veränderungen an den knöchernen Strukturen, spricht man dann von einer Arthrose.
Bei einer fortgeschrittenen Arthrose führen gelenkerhaltende Maßnahmen meist zu keinem dauerhaften Erfolg.
In solchen Fällen kann das Schultergelenk durch ein künstliches Gelenk ersetzt werden. Eine sogenannte endoprothetische Versorgung der Schulter ist heutzutage etabliert und sicher durchführbar mit guter Haltbarkeit der Prothese und guten Erfolgen bei der Linderung der Gelenkbeschwerden

Bei einem Teilgelenkersatz an der Schulter wird nur die Gelenkfläche des Oberarmkopfes oder auch nur umschriebene Teile davon durch eine künstliche Gelenkfläche ersetzt. Die Gelenkpfanne bleibt erhalten. Dieses Verfahren wird bei isoliertem Schaden am Kopf und guter Knorpelqualität der Gelenkpfanne sowie intakter das Gelenk umgebender Muskel- und Sehnenmanschette gewählt, z.B. bei einem umschriebenen Untergang von Knorpel-Knochengewebe (Humeruskopfnekrose).

Beispiel einer anatomischen Prothese der Firma Medacta:

Bei einer anatomischen Schulterprothese wird der Gelenkkopf durch einen künstlichen Kopf und die Gelenkpfanne durch eine künstliche Gelenkpfanne ersetzt (die Anatomie des Gelenkes wird nicht verändert). Voraussetzung hierfür ist eine intakte und qualitativ gute Muskel- und Sehnenmanschette um das Schultergelenk.

Beispiel der Firma Arthrex: Animation des Einbaus einer anatomischen Prothese

In Fällen von problematischen knöchernen Gegebenheiten verwenden wird das „MyShoulder“ Prothesensystem der Firma Medacta. Dieses ermöglicht eine exakte vor-operative Planung, indem ein knöchernes 3D Modell des Patienten/der Patientin anhand eines zuvor durchgeführten Computer-Tomogramms (CT) angefertig wird. Das Modells dient der Erstellung von maßgefertigten Schnittschablonen, die uns bei der Implantation der Protheseteile sichere Dienste leisten:

Beispiel einer inversen (=umgekehrten) Prothese der Firma Medacta:

Bei einer inversen (nicht-anatomischen) Schulterprothese wird der Gelenkkopf durch eine künstliche Gelenkpfanne und die Gelenkpfanne durch einen künstlichen Kopf ersetzt, die Anatomie des Gelenkes wird also umgekehrt (invertiert, daher der Begriff "invers").

Dieses Prothesenmodell findet bei den Patient*innen Verwendung, deren Muskel- und Sehnenmanschette keine adäquate Funktion mehr bietet oder in einem schlechten Zustand ist. Durch das "Umkehren" der Gelenk-Partner wird das Drehzentrum des Gelenkes derart verlagert, dass die fehlende Muskel- und Sehnenmanschettenfunktion besser durch den in der Regel intakten Deltamuskel der Schulter übernommen werden kann.

Beispiel der Firma Arthrex: Animation des Einbaus einer inversen Prothese

In Fällen von problematischen knöchernen Gegebenheiten verwenden wird das „MyShoulder“ Prothesensystem der Firma Medacta. Dieses ermöglicht eine exakte vor-operative Planung, indem ein knöchernes 3D Modell des Patienten/der Patientin anhand eines zuvor durchgeführten Computer-Tomogramms (CT) angefertig wird. Das Modells dient der Erstellung von maßgefertigten Schnittschablonen, die uns bei der Implantation der Prothesenteile sichere Dienste leisten: